Qu’est-ce que l’énurésie ?

Énurésie est le terme médical qui est utilisé pour désigner l’émission involontaire d’urines pendant le sommeil à un âge où la propreté est généralement acquise. Communément appelé ‘’pipi au lit’’, elle affecte les enfants de plus de 5 ans, mais également les adolescents et les adultes ; elle est plus fréquente chez les garçons. Il ne s’agit pas d’une maladie, mais d’un symptôme bénin et temporaire ou d’un désordre médical qui traduit un simple retard de l’acquisition de la propreté nocturne. L’énurésie revêt un caractère bénin, mais peut affecter la qualité de vie de l’enfant (avec une baisse de l’estime de soi, une gêne) et des parents (qui culpabilisent ou s’énervent). Généralement, elle disparaît tôt ou tard avec l’âge, mais peut nécessiter la mise en place de mesures hygiéniques et éducatives, un traitement médical, psychologique ou un traitement par système d’alarme.

Description

Enfant endormiLe mot ‘’énurésie’’ provient des termes grecs ‘’en ‘’ (dans) et ‘’ourein’’ (uriner) qui font, ainsi, allusion au fait d’uriner sur soi ou de ne pas pouvoir contenir son urine. Il s’agit, donc, d’une incontinence d’urine, d’une perte d’urine incontrôlable ou plus précisément d’une émission involontaire et inconsciente d’urine qui survient le plus souvent la nuit, après l’âge d’acquisition de la maîtrise sphinctérienne.

Ainsi, l’énurésie n’est diagnostiquée qu’après l’âge de 5 ans, puisque les enfants ayant dépassé cet âge, acquièrent le plus souvent le contrôle mictionnel, le contrôle des sphincters ou la maturité nécessaire pour contrôler leur vessie au cours de la nuit. L’énurésie est donc un trouble du contrôle de la vessie qui n’est pas affectée par une lésion. Le contrôle défaillant de la miction, n’est pas associé à une affection. Ainsi, l’enfant d’un certain âge (au moins 5 ans), en l’absence d’une atteinte du tractus urinaire, fait pipi au lit ou urine complètement et normalement au cours du sommeil, de façon répétée et sans s’en rendre compte.

L’enfant est dit énurétique lorsqu’il a plus de 5 ans et qu’il fait pipi au cours du sommeil régulièrement (plus de deux fois par semaine). Le terme d’énurésie diurne, n’est plus utilisé pour qualifier les fuites d’urines qui surviennent durant la journée, mais l’expression appropriée est ‘’incontinence diurne’’. Ainsi, l’énurésie est le terme spécifiquement utilisé pour désigner l’incontinence nocturne ou la fuite incontrôlable d’urine qui survient au cours du sommeil. Du coup, l’énurésie laisse sous-entendre l’énurésie nocturne qui était employée pour marquer la différence d’avec l’expression énurésie diurne qui est désormais abandonnée.

Classification énurésie

On distingue plusieurs types d’énurésie nocturne en fonction des modalités de survenue, de la fréquence des mictions ou du degré de sévérité.

  • En fonction des modalités de survenue

Enfants au litClassiquement, en fonction des modalités de survenue, on distingue deux types d’énurésie : primaire et secondaire.

L’énurésie primaire est une forme d’énurésie persistante chez l’enfant qui n’a jamais été capable de contrôler les mictions nocturnes pendant au moins 6 mois consécutifs. Elle existe depuis la naissance. L’enfant a toujours mouillé ses draps et n’a jamais connu une période de continence urinaire durant le sommeil ou n’a jamais acquis la propreté nocturne pendant une période d’au moins 6 mois. C’est la forme la plus fréquente.

L’énurésie primaire est dite isolée ou mono-symptomatique s’il n’existe aucun trouble durant la journée, ni aucun symptôme vésical diurne. L’enfant est propre au cours de la journée, mais pas au cours de son sommeil. Cette forme d’énurésie est donc caractérisée par un seul symptôme, à savoir, la perte involontaire d’urine au cours du sommeil.

Quant à l’énurésie primaire associée ou non-monosymptomatique (polysymptomatique), c’est celle qui est associée à d’autres symptômes qui surviennent au cours de la journée (une fuite urinaire, une urgence mictionnelle, des mictions trop rares ou trop fréquentes, une miction hachée, un jet d’urine faible).

L’énurésie secondaire qui s’observe chez un enfant déjà propre, est la réapparition d’émissions d’urines pendant le sommeil après 6 mois de contrôle mictionnel. Il s’agit des enfants qui ont acquis la propreté nocturne pendant au moins 6 moins et qui refont pipi au lit. L’incontinence nocturne se déclare à nouveau. L’enfant est donc redevenu incontinent au cours du sommeil.

  • En fonction de la fréquence de miction

En fonction de la fréquence de miction, l’énurésie peut être totale, clairsemée, intermittente ou épisodique. L’énurésie est dite totale lorsque l’enfant urine toutes les nuits.  L’énurésie est définie comme étant clairsemée lorsqu’il y a une corrélation entre les nuits humides et les événements de la journée précédente ; survenant après l’âge de huit ans. Elle est, donc, provoquée par des évènements qui ont marqué la journée précédente. L’énurésie intermittente est celle qui ne survient qu’à certaines période L’énurésie épisodique  survient dans des circonstances particulières ou de façon exceptionnelle au cours de certains évènements de la vie (maladies, de séparations, naissance d’un puîné, frustration affective, etc.).

  • En fonction du degré de sévérité

Selon le degré de sévérité, on distingue :

    • L’énurésie d’intensité modérée ou mineure : moins d’un épisode par semaine
    • L’énurésie d’intensité moyenne : un à deux épisodes par semaine
    • L’énurésie d’intensité sévère : 3 épisodes ou plus, par semaine

Les causes

Les causes de l’énurésie nocturne sont multiples. Elles peuvent être liées à une immaturité du contrôle vésicale, à des facteurs génétiques et héréditaires, hormonaux, organiques, psychologiques ou au facteur sommeil-éveil. Mais, un facteur pris isolement ne permet d’expliquer les causes de l’énurésie.

  • Immaturité du contrôle vésical

Petite fille jouant à l'eauAprès l’âge théorique d’acquisition de la propreté, certains enfants développent une énurésie en raison des problèmes liés à la vessie, à l’immaturité ou à l’instabilité de celle-ci.

L’énurésie survient lorsqu’il y a un retard des réflexes neuromusculaires ou un retard des mécanismes physiologiques qui permettent de contrôler la vessie ou d’assurer la continence urinaire. L’immaturité vésicale qui est la persistance d’une vessie infantile de type automatique est, ainsi, mise en cause : elle ne permet pas à l’enfant de retenir son urine quand il dort. Il y a donc un retard au niveau du développement du contrôle nocturne de la vessie et des voies nerveuses qui permettent de contrôler la production d’urine. L’enfant ne parvient pas à se retenir lorsque la vessie se vide, parce que les réflexes neuromusculaires qui permettent de contrôler la vessie ne fonctionnent pas encore parfaitement. Il y a une maturation plus lente des fonctions qui permettent de contrôler la miction. Cette immaturité vésicale est, souvent, à l’origine de l’énurésie primaire.

Avec la persistance de l’immaturité vésicale, une instabilité vésicale s’installe, favorisant des fuites urinaires nocturnes. Cette instabilité vésicale entraîne des contractions vésicales anormales ou des contractions intempestives  L’énurésie nocturne peut être aussi liée à la faible capacité vésicale qui s’avère trop petite pour la quantité d’urine qui est produite au cours de la nuit.

  • Facteurs génétiques et héréditaires

L’énurésie revêt, parfois, un caractère héréditaire avec un risque plus accru (77 %) pour un enfant ayant deux parents qui ont été affectés par l’énurésie, selon certaines études statistiques. Ce risque prévaut, également, lorsqu’un des parents était énurétique, avec une probabilité de 44 %. Quand l’énurésie n’a jamais affecté les deux parents, le risque est de 15 % pour la progéniture. Ces chiffres laissent entrevoir une prédisposition dans une famille donnée ou des antécédents familiaux. Grâce à des études récentes, un gène de l’énurésie a été repéré sur le chromosome 13 dans certaines familles énurétiques.

  • Facteurs hormonaux

L’hormone antidiurétique (ADH) est une hormone qui est secrétée la nuit. Elle permet de réduire la production d’urine au cours la nuit. Avec la sécrétion de cette hormone qui augmente la nuit, la vessie se remplit moins la nuit. Lorsque la production de cette hormone sécrétée par l’hypophyse est faible au cours de la nuit, il y a une production d’urine supérieure à la normale et dépassant la capacité vésicale de l’enfant, favorisant, ainsi, une énurésie nocturne. L’enfant énurétique a donc une faible élévation de la sécrétion de l’hormone antidiurétique qui ne permet pas de limiter la production d’urine au cours de la nuit. L’énurésie est, donc, en relation avec un dérèglement hormonal (une insuffisance de sécrétion d’hormone antidiurétique) et une production exagérée d’urine nocturne. Quand il y a une polyurie (augmentation du volume des urines) et que l’enfant à un seuil d’éveil élevé, il fait pipi au lit.

  • Facteurs organiques

Divers facteurs organiques, avec l’implication de certaines pathologies, sont susceptibles de favoriser la survenue d’une énurésie nocturne. Ainsi, une émission d’urine involontaire au cours de la nuit peut être le symptôme d’un trouble organique ou d’une maladie. Le diabète (sucré ou insipide) déclenche une polyurie caractérisée par l’émission d’un volume d’urine très important. Cette sécrétion excessive d’urine est une cause d’énurésie secondaire.

Le rectum étant très proche de la vessie, avec la constipation (chronique), l’accumulation des selles fait pression sur la vessie en réduisant la capacité de celles-ci. L’enfant est, alors, confronté à une dysfonction vésicale et a plus de mal à garder son urine au cours du sommeil. Aussi, une infection des voies urinaires qui compliquent une immaturité vésicale peut favoriser des fuites nocturnes.

  • Facteurs sommeil-éveil

L’énurésie est en relation avec le sommeil de l’enfant, de l’adolescent ou de l’adulte qui reste endormi malgré les signaux d’une vessie pleine. Il est difficile pour le sujet énurétique de se réveiller la nuit malgré les signaux envoyés par la vessie. Le seuil d’éveil est très élevé ou le sommeil est trop profond à telle enseigne que le sujet n’est pas réveillé par l’envie de faire pipi. Avec la diminution de la capacité d’éveil, le réveil est, alors, difficile au cours de la nuit. Il y a un défaut d’éveil ou un dysfonctionnement d’éveil lorsque la vessie est pleine. L’enfant poursuivant, ainsi, son cycle de sommeil malgré le besoin d’uriner, va alors faire pipi au lit.

Facteurs psychologiques

Short humideLes causes de l’énurésie sont, également, d’ordre psychologique, avec également des facteurs environnementaux ou émotionnels. Ces facteurs sont fréquemment à l’origine d’une énurésie secondaire.

Les changements importants, les évènements ou les conflits familiaux qui surviennent dans la vie sont susceptibles de déclencher une énurésie chez l’enfant qui avait auparavant acquis un contrôle mictionnel. La naissance d’un petit frère ou d’une petite sœur, la rentrée scolaire, le changement d’école, des difficultés scolaires ou familiales sont des situations susceptibles de favoriser une réapparition de l’énurésie. Quand ces situations surviennent en période d’acquisition de la propreté, elles constituent des évènements traumatisants ou des facteurs déclenchant l’énurésie.

Aussi, la disparition d’un parent, le divorce des parents sont d’autres circonstances traumatisantes qui peuvent être à l’origine d’une énurésie secondaire. Des chocs psychologiques ou des problèmes affectifs sont, également, des facteurs déclencheurs. L’enfant peut se mettre à faire pipi au lit à la suite d’une maltraitance, d’une violence sexuelle. C’est une réaction à un stress que l’enfant vit. Une attente trop grande de la part des parents, des pratiques éducatives rigides ou négligentes peuvent entraver l’évolution psychoaffective de l’enfant, tout en perturbant la sécurité affective. Parfois, une énurésie primaire peut être la résultante d’un laxisme ou des exigences éducatives excessives de la part des parents.

Des troubles  affectifs,  la peur de grandir, les angoisses à l’origine d’une perturbation du cycle de sommeil et les frustrations affectives sont également mises en cause. Ces facteurs psychologiques déclenchent une énurésie, mais peuvent avoir un rôle d’entretien ou d’aggravation de l’énurésie. Faisant, ainsi, de l’énurésie un problème affectif (émotionnel) et un symptôme consécutif à des difficultés d’ordre psychologique. L’enfant qui a atteint l’âge de contrôler sa vessie, peut uriner accidentellement pendant son sommeil à la suite d’un traumatisme psychologique, d’une dépression, d’une peur ou d’un mal-être quelconque.

Symptômes

L’énurésie est caractérisée par la perte régulière d’urine au cours du sommeil chez un sujet qui a plus de 5 ans. L’enfant ne parvient pas à retenir ses urines au cours de la nuit et fait donc pipi au lit, mouillant ainsi ses draps et ses vêtements, à un âge où le contrôle volontaire doit être présent. Parfois, l’enfant peut présenter d’autres symptômes, surtout lorsqu’il s’agit d’une énurésie poly-symptomatique.

Ainsi, l’énurésie peut être associée à des troubles mictionnels diurnes ou à une incontinence diurne. L’enfant est affecté par des fuites urinaires au cours de la journée. Il éprouve un besoin soudain et urgent d’uriner, associé à une impériosité mictionnelle non contenue, une augmentation de la fréquence des mictions, en cas d’immaturité vésicale.

Parfois, il force pour uriner ou pour maintenir la vidange vésicale. Ce trouble mictionnel diurne qui accompagne l’énurésie est souvent lié à une affection de l’appareil urinaire (uropathie). L’enfant énurétique peut avoir soif très souvent avec, par ailleurs, des mictions très fréquentes lorsqu’il souffre d’un diabète. Des sensations douloureuses lors de la miction ou des brûlures mictionnelles peuvent être associées à une énurésie quand une infection urinaire est présente. Cette infection, dans bien des cas, accroît la fréquence des urines au cours de la journée, avec éventuellement des urines troubles ou très odorantes.

L’énurésie peut avoir des répercussions dans la vie quotidienne de l’enfant. Ce trouble a un impact sérieux sur l’estime de soi, engendrant une baisse ou une mauvaise estime de soi. L’enfant se sent triste, différent des autres, avec un sentiment d’humiliation. L’énurésie constitue une source de honte et de culpabilité pour l’enfant. Il éprouve des difficultés pour aller dormir chez des amis ou pour effectuer un séjour hors de la maison.

Traitement  d’une énurésie

Compte-tenu de la multiplicité des causes, il existe plusieurs approches thérapeutiques. Mais, le traitement de l’énurésie ne doit pas débuter avant l’âge de 6 ans. Il repose essentiellement sur des mesures éducatives et hygiéniques, la pharmacothérapie, une prise en charge psychologique, des traitements par système d’alarme.

Mesures hygiéniques et éducatives

Couche contre l'énurésieLes parents doivent être compréhensifs et compatissants à l’égard de l’enfant énurétique. En adoptant ces attitudes bienveillantes, ils doivent faire comprendre à l’enfant que l’énurésie affecte beaucoup d’autres enfants et qu’il ne doit pas se culpabiliser. Ces explications devraient lui permettre d’avoir plus confiance en lui. Il importe de lui expliquer le fonctionnement de la vessie, le déclenchement de l’envie d’uriner. Ces diverses explications pourront lui permettre d’être actif et de coopérer pleinement au cours de la thérapie en vue d’espérer de meilleurs résultats.

Il faut rassurer l’enfant et lui faire savoir que l’énurésie n’est pas dangereuse et qu’un jour, elle finira par disparaître. Il faut donc dédramatiser ce cas d’énurésie, tout en évitant les brimades et les moqueries.

Aussi, l’enfant doit être impliqué dans la prise en charge à travers des règles hygiéniques et éducatives. Les mesures hygiéniques et éducatives viennent en première ligne dans le cadre du traitement d’une énurésie mono-symptomatique. Il s’agit d’éviter une consommation d’eau avant de se coucher, tout en réduisant l’apport hydrique dès 18 h. Avant le coucher, l’enfant doit éviter la consommation des soupes au dîner, des boissons excitantes, rafraichissantes, les produits laitiers, les aliments qui contiennent de la caféine. Aussi, il doit éviter les aliments trop salés, sucrés, contenant une grande quantité d’eau, avant d’aller au lit. La prise de la dernière boisson de la journée doit intervenir au minimum une heure avant d’aller au lit. Avec ces restrictions hydriques, le besoin d’uriner au cours de la nuit sera limité.

Il faut encourager l’enfant pour qu’il vide sa vessie avant le coucher. Il doit effectuer une dernière miction avant d’aller au lit. Ces mesures éducatives et hygiéniques doivent encourager l’enfant pour qu’il soit attentif aux signaux émanant de la vessie, pour qu’il ne se retienne pas. Aussi, il faut permettre à l’enfant d’aller facilement seul aux toilettes la nuit en laissant une veilleuse. Si l’énurésie persiste malgré ces mesures, il faut envisager d’autres thérapies.

Pharmacothérapie

La prise en charge médicale diffère en fonction de l’origine ou du type d’énurésie nocturne (primaire ou secondaire, mono symptomatique ou poly-symptomatique). Face à une énurésie d’origine organique ou polysymptomatique, il faut éliminer les causes sous-jacentes. Par exemple, un antibiotique contre les infections urinaires ou un traitement laxatif contre la constipation.

Le traitement médical est à base d’une substance active dénommée desmopressine. Elle permet de bloquer la sécrétion d’urine pendant la nuit. C’est un dérivé de l’hormone antidiurétique. Il permet de traiter les cas d’énurésie liés à un dérèglement hormonal. Il réduit le besoin d’uriner la nuit en retenant l’eau dans l’organisme et en réduisant la quantité d’eau formée. Du coup, il réduit le débit urinaire nocturne. Il favorise une réabsorption d’eau au niveau rénal, = et limite, ainsi, la quantité d’urine produite au cours de la nuit. Il est prescrit en cas d’énurésie associée à une polyurie nocturne.

Des maux de tête, des nausées, des douleurs abdominales, un manque d’appétit avec nausées et vomissements, des éruptions cutanées peuvent survenir au cours du traitement. En cas d’échec des traitements initiés, une autre substance active, l’oxybutynine, peut être préconisée, lorsque l’énurésie est liée à la capacité de la vessie qui s’avère petite. Elle réduit la contractilité des muscles lisses vésicaux et favorise un accroissement de la capacité de la vessie. Ce principe actif est un antispasmodique urinaire qui appartient à la famille des anticholinergiques qui sont bien indiqués en cas d’hyperactivité vésicale. La prise de l’oxybutynine peut être associée à divers effets secondaires, notamment, une sécheresse buccale, des troubles de la vision, la diminution de la sécrétion salivaire.

La prise en charge psychologique

La psychothérapie est souvent envisagée en cas d’énurésie secondaire causée par un trouble affectif ou par des perturbations psycho-affectives lors de l’acquisition de la propreté. Elle est bien indiquée en d’énurésie d’ordre psychogène ou lorsque l’énurésie a des répercussions sur l’estime de soi.

Le traitement par alarme

Ce traitement est indiqué en cas d’énurésie primaire résultant d’une éducation sphinctérienne inadaptée. Il consiste à utiliser un dispositif d’alarme équipé de capteurs d’humidité. L’alarme retentit dès que les premières gouttes d’urines sont émises par l’enfant. L’enfant se réveille en vue d’aller aux toilettes pour achever sa miction.

Grâce à ce traitement, l’enfant apprendre à réagir quand sa vessie est pleine au cours du sommeil, en se réveillant au son de l’alarme, tout en associant le réveil à la sensation de la vessie pleine. Le comportement vésico-sphinctérien pendant le sommeil est, ainsi, modifié pendant le sommeil. Pour le succès de ce traitement, l’enfant doit se réveiller dès que l’alarme sonore retentit et avoir le désir d’entreprendre la thérapie. Ce succès requiert également une forte motivation de sa part. Ce dispositif d’alarme ne présente pas de danger, car il ne contient pas de substance chimique et n’a pas d’effet secondaire.

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